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ACTE 3 DE LA DÉCENTRALISATION: VERS LA DÉSORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTE?

Posté par: Nioxor TINE| Dimanche 22 juin, 2014 15:55  | Consulté 4133 fois  |  0 Réactions  |   
 

 

Le Conseil des ministres a, en sa séance du 12 juin 2014, adopté, au titre des textes législatifs et réglementaires, le projet de loi N°16/2014 évoquant, dans l'exposé des motifs,  l’érection, à la faveur de l’acte 3, des centres de santé en établissements publics de santé dans le but de “ renforcer le système de santé et de rapprocher les structures socio-sanitaires des populations”.

Au-delà de la louable intention de responsabiliser davantage les collectivités locales dans la gestion de la santé de leurs mandants, force est de constater qu’une fois de plus, les nouveaux textes de l’acte 3 de la décentralisation ont occulté le district sanitaire, alors même que celui-ci est considéré comme unité de base de la planification et de l’allocation des ressources du ministère de la Santé.

Ce projet de loi risque également d’aboutir à un cocktail explosif fait des faillites de la Réforme Hospitalière et des échecs du processus de décentralisation dans notre pays.

LE SYSTEME DE SANTE DE DISTRICT, PARENT PAUVRE DES POLITIQUES DE DECENTRALISATION

Dès le début de la seconde phase de la décentralisation en 1996, il apparaissait évident que la plupart des collectivités locales de notre pays, à l’exception notable de la Ville de Dakar, n’avaient pas encore les capacités administratives et techniques pour faire face à la complexité et à la nouveauté du domaine de compétence que constituent la Santé et l’Action sociale.  Malgré les efforts faits dans certaines collectivités locales de la banlieue dakaroise, la situation n’a pas beaucoup évolué, sur ce plan.

On constate, par ailleurs, un déficit d’appropriation du plan national de développement sanitaire et social (PNDS) par les élus locaux à la base. Cela se traduit par une sous-estimation de l’importance de la sante préventive et promotionnelle, telle qu’elle est déroulée par les districts sanitaires.

C’est cela qui amène les présidents des conseils de collectivités locales  à cantonner leurs interventions au niveau des établissements de soins (EPS, centres et postes de santé), dans lesquels sont prévus des organes tels que les comités de gestion ou conseils d’administration, au lieu de prendre toute leur place dans l’identification des problèmes prioritaires locaux. Et ce d’autant que la résolution de ces problèmes relève désormais de leur compétence !

Les initiateurs de la Loi sur la Décentralisation avaient ignoré les opportunités offertes par l’existence, au sein du Ministère chargé de la Santé, depuis plusieurs décennies, d’un processus de décentralisation interne donnant lieu à une plus grande autonomie et à une plus grande flexibilité des services de santé de base (dont les districts sanitaires). A titre d’exemple, les ressources prévues pour le district, sous forme de fonds de dotation sont jusqu’à nos jours, gérées de manière cavalière et singulière  par les autorités municipales.

Par ailleurs, on note encore une absence de coordination entre autorités locales et celles du district, les représentants des collectivités locales assistant rarement aux  réunions de planification des districts, pour discuter de l’évolution de l’offre de service, de la carte sanitaire …etc. Les élus locaux semblent plutôt privilégier les opérations spectaculaires de marketing politique: construction de centres de santé (le plus souvent, sans concertation avec les autorités sanitaires); consultations gratuites; dépistage de maladies transmissibles et non transmissibles; création d'unités de dialyse, autant d'activités ficelées, le plus souvent, avec des partenaires étrangers ou consultants nationaux évoluant dans le secteur privé, en lieu et place d’actions de prévention durables élaborées avec les districts sanitaires.

Or, il est clair que pour tout maire désireux d’élaborer une politique sanitaire municipale cohérente et en phase avec les orientations du PNDS, la collaboration avec les districts sanitaires est absolument incontournable. Le réseau de structures municipales, là où il existe, (et surtout à Dakar où il est particulièrement développé) doit s’intégrer davantage dans le district de santé, qui reste et demeure l’unité géographique opérationnelle pour l’offre des services de santé de base aux populations et la mise en œuvre de la politique sanitaire de notre pays, site de prédilection de mesure des indicateurs sanitaires rapportés à une population-cible.

LES RESULTATS MITIGES DU TRANSFERT DE LA COMPETENCE SANTE

Tous les experts avertis des questions de décentralisation sont unanimes à reconnaître l’échec du processus de transfert de la compétence Santé et Action Sociale aux Collectivités Locales.

 Le drame est que, malgré les mises en garde des professionnels de la santé publique, les pouvoirs publics persistent dans l’erreur et refusent de repenser cette problématique du transfert de la compétence Santé et Action sociale aux collectivités locales. C’est ainsi que le nouveau régime du président Macky Sall, sans prendre la peine d'évaluer les réformes de 1996, a mis en chantier la réforme de l'acte III.

Pour rappel, en 1996, chacune des collectivités décentralisées avait reçu des compétences précises en matière de Santé et d’Action Sociale. Les communes devaient assurer la gestion des centres et postes de santé urbains, les communautés rurales, celle des postes de santé ruraux, pendant que les conseils régionaux prenaient en charge les EPS  ainsi que les centres de santé situés au niveau des communautés rurales.

Il faut regretter que les mécanismes de gestion des structures de santé par les conseils de collectivités locales aient brillé par leur absence de clarté. Les comités de gestion des structures, prévus par les lois de la décentralisation de 1996 et présidés par les présidents des collectivités locales ont été caractérisés par une léthargie profonde.

Ils ont d’abord été confrontés à la défiance des comités de santé, animés par des politiciens jaloux de leurs prérogatives, surtout en matière de gestion financière. Ils ont ensuite pâti de l’hostilité des techniciens de santé, parmi lesquels, le sentiment le mieux partagé était la méfiance à l’endroit d’élus locaux qu’ils soupçonnaient d’être motivés par des arrière-pensées clientélistes et politiciennes et ce d’autant que les chefs de services furent dépouillés de leurs fonctions d’administrateurs de crédits, à cause du transfert de compétences.

Mais la cause la plus évidente des défaillances du processus de transfert de la compétence Santé aux collectivités locales reste le retard ou l’absence de mise à disposition (partielle ou totale) des fonds de dotation au profit des structures sanitaires, qu’il s’agisse des services sociaux, districts sanitaires ou établissements publics de santé.

Ces dysfonctionnements manifestes dans la mise à disposition des fonds de dotation décentralisés au niveau des districts sont liés à la non-séparation des fonctions d’ordonnateur et d’administrateur de crédits confinés au sein de l’institution municipale, dans laquelle, le contrôle d’approbation a priori, centralisé a été remplacé par un contrôle de légalité a posteriori, censé être rapproché, mais en réalité très complaisant vis-à-vis d’hommes politiques très puissants et qui ont semblé jusqu’ici, jouir d’une impunité néfaste.

L’AGONIE DES HÔPITAUX PUBLICS

Il ne fait aucun doute que la quasi-totalité des établissements publics de santé de notre pays sont englués dans des crises, dont il n‘est pas exagéré de dire qu’elles tendent à devenir structurelles. Ils semblent, en effet être piégés par une autonomie de gestion excessive, résultant d’une démission coupable des autorités de tutelle, qui rechignent à allouer des subventions suffisantes pour le fonctionnement des hôpitaux.

Dans ce contexte de rareté des ressources, les directions hospitalières, censées jouir d'une autonomie de gestion, brillent paradoxalement par leur vulnérabilité vis-à-vis des autorités ministérielles ayant souvent du mal à concilier leurs propres préoccupations, les désidératas des divers groupes socioprofessionnels avec les exigences d’une offre de santé suffisante et de qualité. C’est ce qui explique la survenue dans nos différents établissements hospitaliers de drames épouvantables, qui occupent régulièrement la Une des quotidiens et sites web  sénégalais.

Comment comprendre, en effet, le retard à la prise en charge des cas d’urgences qui sont même parfois éconduits des grands hôpitaux nationaux, censés être des structures de recours, par défaut de solvabilité des usagers ou par manque de lits d'hospitalisation ? Quid du  manque de médicaments d’urgence dont se plaignait un médecin syndicaliste, lors de la dernière grève du SAMES ? Est-il concevable qu’on puisse prendre en otage un patient guéri (ou même un cadavre) pour contraindre ses proches à payer les factures dues à des structures de soins?

Confrontés à l’insuffisance des allocations budgétaires de l’Etat, les EPS connaissent également des conflits sociaux épiques et récurrents, dans un contexte de ?spirale indemnitaire ?, où chaque catégorie socioprofessionnelle revendique des primes plus ou moins justifiées, pour pallier le faible niveau des salaires dans le secteur de la Santé.

S’y ajoute la gestion calamiteuse des ressources humaines avec une pléthore de personnels administratifs, le recrutement intempestif et massif de personnels non diplômés, sans tenir compte du tableau des emplois. Or, une importante masse salariale peut avoir des effets pervers sur l’équilibre budgétaire des structures sanitaires et influer négativement sur l’accessibilité financière et la qualité des soins.

L’EXPERIENCE NON CONCLUANTE DES EPS1

A ces dérives de la Réforme Hospitalière, à l’origine de la faramineuse dette hospitalière, que les pouvoirs publics ont beaucoup de mal à résorber, il faut ajouter la réduction de l’accessibilité financière particulièrement  marquée dans les nouveaux EPS de niveau 1, à la Médina, à Guédiawaye, à Rufisque ou à Mbour, pour ne citer que les structures les plus proches de la capitale surpeuplée.

C’est le lieu de rappeler qu’en 2010,  dix centres de santé  ont été érigés en établissement publics de santé de niveau  I, par le décret présidentiel n°2010-774 du 15 juin 2010. En l’absence de mesures d’accompagnement, la transformation de ces centres de santé de référence en établissements publics de santé, a contribué à désarticuler  le système de santé de district.

RISQUE D’EFFONDREMENT DU SYSTEME SANITAIRE A CAUSE DU “TOUT HOSPITALIER”

Il faut comprendre que le territoire national, de la même façon qu’il est subdivisé en départements et arrondissements est également découpé en districts sanitaires (cf. arrêté n°005796 /MS/DS du 13 JUILLET 2004, en son article premier).

Le district sanitaire comprend un centre de santé de référence appelé “hôpital de district”, des postes de santé et d’autres types de structures sanitaires situées dans le ressort territorial des villes, communes et communautés rurales qui lui sont rattachées. Ces centres de santé de référence constituent la clé de voûte du système sanitaire du district dans le même temps où ils ont une fonction curative non négligeable. 

Il est illusoire de vouloir asseoir des territoires viables, compétitifs et porteurs d’un développement durable en désorganisant le système national de santé qui est constitué par l’addition des systèmes de santé de district.

Il faudra se garder d'introduire la logique hospitalière, telle qu’elle est conduite par la Direction des Etablissements de Santé sous l'autorité du gouvernement, au niveau de tous les districts sanitaires car cela risque de conduire à l’effondrement de notre système de santé.

Pour ce qui est des élus locaux, il faudrait les amener à s’approprier véritablement du processus de transfert de la compétence Santé et Action sociale aux collectivités locales, depuis les lois de la décentralisation de 1996.

Pour ce faire, ils doivent comprendre, que les districts sanitaires, contrairement aux établissements publics de santé, qui privilégient la médecine curative, sont chargés de la mise en œuvre, au niveau opérationnel, de divers programmes préventifs et promotionnels et de la fourniture des soins de santé essentiels à la population rurale, mais aussi aux couches défavorisées en zone urbaine.

 L'auteur  Nioxor TINE
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Nioxor TINE
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