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MEMORANDUM SUR L’ACTE 3 DE LA DECENTRALISATION ET LE SYSTEME DE SANTE

Posté par: Nioxor TINE| Samedi 27 décembre, 2014 18:12  | Consulté 3153 fois  |  2 Réactions  |   

MEMORANDUM DES MCD DE DAKAR SUR LES CONSEQUENCES DE L’ACTE 3 DE LA DECENTRALISATION ET DE LA REFORME DU DISTRICT SUR LE SYSTEME DE SANTE

 

INTRODUCTION

Au cours du mois d’août 2014 s’est tenu à la Somone (département de Mbour), un atelier sur la réforme des districts. C’était la troisième d’une série de rencontres ayant débuté au mois de février 2014 à l’hôtel Amaryllys de Saly, la deuxième ayant eu lieu au mois de mai 2014 à l’hôtel Palm Beach.

L’objectif annoncé de ces réunions était d’élaborer la contribution du Ministère de la Santé et de l’Action sociale (MSAS) à l’acte 3 de la décentralisation. Mais, dans la réalité, il s’avère de plus en plus que certains fonctionnaires du MSAS, dont certains collègues médecins, veulent profiter de la réforme de l’acte 3 de la décentralisation, pour introduire subrepticement la réforme du district sanitaire.

Depuis les lois de la décentralisation de 1996, les compétences Santé et Action Sociale avaient été transférées aux Collectivités Locales.

Au niveau des districts, ce transfert devait s’exercer à travers un comité de gestion dirigé par le Président de la collectivité locale et comprenant outre le chef de la structure socio-sanitaire, le Président et le Trésorier du comité de santé. C’est ainsi que les postes  et centres de santé étaient gérés par les collectivités locales où elles étaient implantées.  (Communautés rurales, communes de plein exercice ou communes d’arrondissement dans les Villes).

Concernant le système hospitalier, les Présidents des conseils régionaux dirigeaient les conseils d’Administration des structures hospitalières que sont les EPS1 et EPS2.

CONTEXTE ET JUSTIFICATION

La réforme de l’acte 3 a été initiée, sans une évaluation préalable des lois sur la décentralisation de 1996, qui ont connu de nombreux dysfonctionnements:

Léthargie ou non-fonctionnalité des comités de gestion, Absence de mise à disposition partielle ou totale des fonds de dotation décentralisés au niveau des structures sanitaires (districts, hôpitaux), Absence de définition des rôles et responsabilités des différents acteurs, Non prise en compte du concept de district sanitaire par les textes de la décentralisation, Insuffisance de l’implication des collectivités locales dans les activités préventives et promotionnelles de santé, Déficit de promotion, par les collectivités locales, de la participation communautaire

On ne peut, ensuite, que déplorer le fait que certains hauts fonctionnaires essaient de profiter de la réforme de la décentralisation pour remettre en cause l’organisation des services locaux au sein du Ministère de la Santé et de l’Action sociale, esquivant ainsi la nécessité d’un débat de fond sur la réforme du district.

Il a également été suggéré de séparer les fonctions de soins et de gestion, ce qui se traduirait par la suppression du cumul des fonctions de médecin-chef de district  et de médecin-chef du centre de santé de référence.

Les comités de santé, organes de participation communautaire, devraient disparaître et être remplacés par des comités de développement de la Santé devant être présidés par les maires.

Il a été évoqué la possibilité d’ériger les centres de santé en établissements publics de santé de niveau 1 (EPS1) dont les conseils d’administration seront présidés par les présidents des conseils départementaux ou les maires de Villes.

Au total, il semble que les changements annoncés cherchent à dessaisir les cadres de santé aussi bien du leadership technique au sein de leur  Ministère de tutelle que des directions des structures sanitaires au profit d’autres catégories de personnel, dont la plupart ne satisfont pas aux critères académiques requis.

On note aussi une tendance très marquée à privilégier les établissements hospitaliers au détriment du système de santé de district.

Par ailleurs, les réformes proposées ne tiennent aucun compte des leçons tirées de la gestion peu satisfaisante du transfert de la compétence Santé et Action sociale aux collectivités locales, depuis 1996.

Enfin, le risque est grand qu’on assiste à un affaiblissement du processus de participation communautaire.

REFORME DU DISTRICT SANITAIRE

L’option privilégiée par le Ministère semble être de revoir les districts dans leur configuration actuelle, en leur faisant épouser les limites des départements actuels, ce qui se traduira par la création de  45 services départementaux de la santé et de l’action sociale (SDSAS), en lieu et place des 76 districts actuels, dans le souci de répondre à la nouvelle Collectivité locale qu’est le Département. Il est prévu, en outre, la création de zones sanitaires au niveau de toutes les communes, ce qui pose un problème de cohérence, mais surtout d’équité en raison de la variabilité de la carte sanitaire et de la disparité des plateaux techniques des structures socio-sanitaires au sein des innombrables communes que compte désormais notre pays.

Plusieurs experts en santé publique ont émis de sérieuses réserves sur cette option, plaidant plutôt pour le maintien des districts actuels et soulignant le caractère superflu des  SDSAS, une nouvelle structure de coordination et de gestion, qui ne fera qu’alourdir le système et réduire son efficience, en créant un palier supplémentaire.

Ils pensent qu’une DRSAS ou Région Médicale devrait amplement suffire. Elle jouerait un rôle d’appui et de supervision des districts et servirait d’interface avec le niveau central.

Le préfet du département pourrait avoir comme répondant le médecin-chef du district, se trouvant au niveau de la capitale départementale et dont le profil pourrait être décrit de manière à ce qu’il soit le médecin le plus ancien dans le grade le plus élevé. On pourrait aussi laisser le préfet  interagir avec chacun de ses médecins de districts qui sont tous membres du comité départemental de développement (CDD) pour éviter de multiplier les structures de gestion et de coordination. 

D’autres évoquent le fait que l’acte 3 étant un texte de loi, de portée générale, n’a pas vocation de traiter de l’organisation des services au niveau des différents ministères (District sanitaire pour le Ministère de la Santé, Inspection de l’Education et de la formation, Secteur pour l’Environnement notamment les Eaux et Forêts, ou Subdivision pour les Travaux Publics, Zone militaire pour les Forces armées...etc.).

Là également, rien ne justifie ce choix, car cette nouvelle réforme (qui préconise la communalisation universelle et la  départementalisation), devrait simplement se traduire par une répartition des attributions de la défunte Région entre les deux ordres de collectivité locale reconnus par l’acte 3 que sont le Département et la Commune.

De plus, nul ne peut contester le fait que les districts sanitaires puissent se prévaloir de réalisations concrètes dans plusieurs domaines :

la mise en œuvre des activités préventives (vaccinations, éradication de la polio, contrôle de la rougeole, suivi pré- et postnatal, planning familial, …) la survie de l’enfant (lutte contre les maladies diarrhéiques, suivi et promotion de la croissance, supplémentation en micronutriments…) la baisse spectaculaire  de l’incidence du paludisme la prise en charge décentralisée et gratuite de la tuberculose et du sida, le dépistage et la gestion des maladies non transmissibles et la surveillance épidémiologie et la riposte aux épidémies, dont la dernière en date est la FVH Ebola

Rien ne justifie donc, à priori, la remise en cause du district sanitaire, dans son format actuel, qui est  une aire géographique de proximité, dont la densité du maillage garantit aux populations la proximité du personnel de santé, gage d’équité, en conformité avec la philosophie, qui sous-tend  la couverture sanitaire universelle.

Le remplacement des districts par les services départementaux de la santé et de l’action sociale pose un certain nombre de problèmes :

En réduisant le nombre de districts à 45, on semble vouloir ″centraliser″ le système de santé local, à savoir le district, au moment où on décentralise les collectivités locales. On ne peut vouloir une chose et son contraire. Le souhait des autorités de faire coïncider les limites de chaque district avec celles du département correspondant va aboutir à la création d’entités surdimensionnées avec des populations entre 500.000 et 1.000.000 d’habitants (Dakar, Thiès). Or l’OMS définit le district comme une unité administrative comprise entre 50.000 et 300.000 habitants. La coordination entre les différents acteurs va être rendue plus difficile par l’éclatement des pouvoirs de décision : service départemental de la santé et de l’action sociale, préfecture, département en tant que collectivité locale, établissements publics de santé, centres de santé, postes de santé…

ERECTION DES CENTRES DE SANTE EN EPS1

Le projet d’ériger les centres de santé en établissements publics de santé, (projet cher à la cohorte d’administrateurs hospitaliers tapis au sein de la DES) couplé à la volonté de supprimer les districts sanitaires conduirait à transposer la crise hospitalière au niveau du système de santé local et sonnerait le glas de la stratégie des soins de santé primaires.

Il aurait été mieux indiqué de procéder d’abord à l’évaluation de la première génération d’établissements publics de santé de niveau 1.

Il semble bien qu’il s’agit là d’un passage à l’échelle d’expériences non réussies que constituent la Réforme Hospitalière et l’érection des centres de santé de référence de certains districts en EPS de niveau 1.

Tout le monde se rappelle du décret n°2010-774 du 15 juin 2010,  qui a consacré l’érection des  centres de santé de référence de 10 districts sanitaires en Etablissements Publics de Santé (EPS) de Niveau1 (Guédiawaye, Rufisque, Touba, Tivaouane, Mbour, Linguère, Kaffrine, Richard-Toll, Sédhiou et Dakar-Sud) et ses conséquences catastrophiques en termes de santé publique.

Les pouvoirs publics avaient avancé, à l’époque, entre autres prétextes, celui  du renforcement du parc hospitalier national et la nécessité du relèvement du plateau technique.

Dans la réalité, les plateaux techniques de ces nouveaux EPS1 se sont dégradés à cause du manque d’appui budgétaire et de renforcement d’équipements de part de l’Etat. En même temps les ressources générées par ces structures servent à uniquement à motiver le personnel conformément aux dispositions en vigueur qui réglementent les Etablissements Publics de santé. Cette situation a pour conséquences :

Absence de ressources pour l’entretien des locaux et l’acquisition d’équipements Rupture dans la continuité de certains services Relèvement des prix des tickets de prestations sans se soucier du pouvoir d’achat des populations (diminution de fréquentation, orientation des patients vers d’autres structures).

Au niveau des dix districts concernés par ce décret, il a été constaté d’innombrables difficultés,  surtout dans  ceux d’entre eux qui ne disposaient pas d’un centre de santé secondaire, pour y transférer l’activité dite de santé publique. C’est ainsi que la maternité du centre de santé de  Guédiawaye qui, après fermeture de la maternité de Le Dantec, était classée première maternité, du point de vue du nombre d’accouchements, allait rapidement  péricliter.

En mai 2013, les travailleurs de l’hôpital Youssou Mbargane Diop de Rufisque se sont plaints du fait que, malgré leur changement de statut, leur nouvel EPS1 n’avait connu aucune amélioration de son plateau technique.

Au cours de la même période, les Organisations communautaires de base (OCB) du district de Dakar-Sud ont saisi le préfet du département de Dakar et informé l’opinion nationale de la situation de déliquescence  de leur district, en proie à de graves difficultés suite à l’érection du centre de santé de l’IHS en EPS1. Des problèmes similaires sont rapportés à Kaffrine, Sédhiou…etc.

Des programmes tels que ceux destinés à lutter contre la tuberculose et le sida ont connu de sérieuses difficultés. C’est ainsi que les gestionnaires de programmes rattachés au ministère de la Santé se sont plaints des incidences négatives de la désarticulation du système de santé des districts concernés sur la coordination des activités et même sur les indicateurs (flambée de tuberculose à Guédiawaye mise en évidence lors d’une réunion de l’ONG Plan, chute des performances de l’hôpital Roi de Baudouin en matière de lutte contre la mortalité maternelle, fermeture du centre de dépistage volontaire et anonyme au district sud…etc.).

Cette décision d’ériger des centres de santé de référence en EPS1 était d’autant plus injustifiée que  le système hospitalier était  plongé dans une crise profonde.

CRISE PROFONDE DU SYSTEME HOSPITALIER

Il faut dire que jusqu’au milieu des années 90, le système hospitalier sénégalais battait de l’aile, victime de la pesante tutelle de l’administration centrale avec une détérioration de la qualité des soins à cause de plateaux techniques obsolètes, de ruptures de stock de médicaments, consommables et réactifs, de conditions d’hôtellerie désastreuses…

C’est à cause de lourdeurs administratives et d’entorses dans les procédures de gestion dans les hôpitaux que la Réforme Hospitalière avait été initiée. En effet, ces travers ont conduit à une inefficacité budgétaire, faisant reposer l’essentiel des dépenses de santé sur les ménages, même dans le secteur dit public. Cela conduisit à l’adoption, en 1998, de la loi portant réforme hospitalière et celle relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé. La Réforme hospitalière avait pour ambition de combiner l'exigence du service public avec l'esprit d'entreprise propre au secteur privé. Or, la première fausse note de cette nouvelle réforme hospitalière a été le recrutement d’un personnel pléthorique, sur la  base de considérations clientélistes, ce qui allait entraîner des effets pervers avec  une insuffisance des personnels qualifiés,  l’augmentation vertigineuse de personnels non qualifiés et l’explosion de la masse salariale. 

C’est ainsi que, malgré cette réforme, la crise du système hospitalier ne connut aucune accalmie mais plutôt une aggravation manifeste, se traduisant par des grèves cycliques. Les difficultés étaient liées à un endettement sans précédent des hôpitaux dû principalement à de ruineuses politiques de gratuité (plan sésame), mais aussi à des dépassements budgétaires de triste mémoire au niveau des EPS.

Malgré tous ces travers qui avaient donné lieu à une grande Concertation Nationale sur le système hospitalier, en octobre 2006, les autorités du Ministère en charge de la Santé se refusent encore à réformer la Réforme Hospitalière et persistent dans l’erreur, en projetant d’élargir le parc hospitalier national au détriment  des districts sanitaires.

En réalité, certains décideurs semblent trouver leur compte dans le fonctionnement de ces établissements publics de santé censés jouir d’une autonomie de gestion, en y plaçant comme directeurs des obligés, sous l’œil complaisant de conseils d’administration ressemblant à s’y méprendre à des caisses de résonance.

A cet égard, la suppression envisagée des comités de santé, sans mesures d’accompagnement, va compromettre l’autonomisation des communautés, d’autant que la représentation des usagers, telle qu’elle se fait actuellement au sein des conseils d’administration, est loin de répondre à des normes et principes démocratiques. Il s’agit, le plus souvent, d’une cooptation discrétionnaire de membres d’organisations sans véritable assise locale.

LE SYSTEME DE SANTE DE DISTRICT ET SES LIMITES

Malgré la contribution remarquable des systèmes de santé de district à l’accessibilité des masses populaires aux soins essentiels, force est de constater que certaines insuffisances ont été notées surtout pour ce qui est de la prise en charge des maladies non transmissibles, des urgences médicales, chirurgicales et gynéco-obstétricales et aussi en rapport avec la qualité des soins.

Cet état de fait est lié aux facteurs suivants :

Le déficit de personnels qualifiés particulièrement marqué en zones suburbaine et rurale avec une pléthore d’agents de santé communautaires ; Le manque d’équipements et de matériel biomédicaux Les dysfonctionnements du système d’orientation-recours dus à des structures privilégiant des critères de rentabilité financière sur ceux en rapport à l’accès universel à des soins de qualité, Le désengagement de l’Etat, le plus souvent lié à des plans d’ajustement structurel inspirés par le FMI et la BM La réticence des médecins à exercer dans les zones rurales du fait du mauvais traitement salarial Les faibles capacités   des collectivités à réaliser leur propre vision.

ADAPTATION DES DISTRICTS AUX NOUVELLES EXIGENCES

Néanmoins, des efforts indéniables ont été faits pour lever les contraintes entravant le développement des systèmes de santé locaux. C’est ainsi que des mutations sont intervenues dans certains districts sanitaires, qui ont tenté de s’adapter au nouveau profil épidémiologique caractérisé par l’émergence des maladies cardiovasculaires, métaboliques et tumorales, en recrutant des médecins vacataires et en organisant des vacations de spécialistes. On a également pu observer le renforcement du système de santé à partir des ressources propres des structures de soins (achat d’équipement et de matériel médical, recrutement de personnel, voire travaux de génie civil). Enfin, dans le cadre de l’amélioration de la gouvernance sanitaire, certains districts sanitaires, ont de par leur propre initiative mis en place des logiciels de gestion en vue d’une gestion plus transparente des recettes issues de la participation financière des populations à l’effort de santé.

LA STRATEGIE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES PLUS ACTUELLE QUE JAMAIS.

Concernant la stratégie des soins de santé primaires, il faut rappeler, qu’après la conférence d’Alma-Ata de 1978, le concept de district sanitaire sera légitimé à la conférence de l’OMS tenue du 3 au 7 août 1987 à Hararé (Zimbabwé).

La déclaration issue de ces assises insistait sur le renforcement du district de santé basé sur les soins de santé primaires. Cela impliquait entre autres une approche décentralisée de la gestion des ressources et du processus de planification ainsi que la promotion de la participation communautaire et de l’intersectorialité.

Créé principalement pour combattre l’exclusion des larges masses populaires de l’accès aux soins de santé, même les plus banals, le système de district préconisait, dans la droite ligne de la conférence d’Alma-Ata, d’atteindre l’ambitieux objectif de la « Santé pour Tous », en mettant en œuvre les principes d’équité, d’efficacité, d’efficience, d’autonomie et de solidarité. 

Concernant les enjeux du financement de la Santé et face à la flambée des coûts auxquels le système de santé doit faire face, l’OMS préconise la mise en place d’une Couverture Sanitaire Universelle, qui dans nos pays comporte une forte composante mutualiste et communautaire.

Si on admet que la couverture sanitaire universelle doit être couplée à la lutte contre la pauvreté et l’exclusion et qu’il y a nécessité d’agir sur les déterminants sociaux (eau potable, assainissement, disponibilité alimentaire, habitat décent…), il devient évident qu’affaiblir les districts sanitaires, clés de voûte de l’approche multisectorielle en santé, revient à compromettre la réussite de la couverture sanitaire universelle.

Il est dès lors évident que la stratégie des soins de santé primaires reste plus actuelle que jamais. C’est ainsi que la conférence d’Ouagadougou en 2008 a confirmé que la stratégie du district sanitaire demeurait plus pertinente que jamais.

POURSUITE DES EFFORTS D’ADAPTATION DES DISTRICTS AUX NOUVELLES REALITES

Il faudrait cependant l’adapter au nouveau contexte marqué par la couverture sanitaire universelle. La nécessité d’œuvrer pour la santé communautaire a été réaffirmée, particulièrement  dans les milieux dépourvus en ressources confrontés aux problèmes d’équité et d’accessibilité aux soins les plus aigus.

Il faudra, plus que jamais, veiller au renforcement des systèmes locaux de santé, à l’autonomisation des communautés, ménages et individus qui, de concert avec les professionnels de la santé, jouent un rôle dans la production de la santé.

Il ne faut cependant pas perdre de vue la possibilité qu’ont les usagers, surtout en milieu urbain, de choisir les services qui leur conviennent, en faisant abstraction des limites administratives. Il y a donc nécessité d’adapter district sanitaire surtout en  milieu urbain, en raison de la diversité de l’offre de services. Cette nouvelle donne interpelle particulièrement les prestataires appelés à faire preuve de plus de réactivité, d’autant que l’offre de services est de plus en plus diversifiée (structures publiques, privées, informelles, non-gouvernementales, confessionnelles, paramilitaires, d’entreprises…etc.).

Cela va nécessiter l’harmonisation des interventions des différents acteurs appelés à s’approprier des objectifs du PNDS.  C’est cela qui justifie l’adoption par les districts sanitaires de diverses stratégies plus ou moins nouvelles (stewardship, supervision, signature de convention, financement basé sur les résultats…).

CENTRE DE SANTE DE REFERENCE ET STRATEGIE DE DISTRICT

Le centre de santé de référence est considéré comme un établissement faisant partie d’un système complet de soins, le district sanitaire. Son rôle résulte de la répartition des tâches au sein du district et il sert de structure de référence aux postes de santé, aux centres de santé secondaires, aux structures privées confessionnelles…etc.

Il peut, dans le cadre  du renforcement des soins de santé primaires et de la promotion de la santé communautaire,  servir de moteur au district sanitaire animé par une équipe-cadre, des infirmiers chefs de postes, assistés de comités de santé et d’organisations communautaires de base.

Des structures telles que les centres de santé de référence des districts de Dakar (Philippe Maguilen Senghor, Nabil Choucair, Gaspard Kamara) offrant une gamme de services médicaux, gynéco-obstétricaux et de petite chirurgie, à côté de leur rôle de mise en œuvre et de supervision des soins de santé primaires remplissent toutes les conditions qu’on attend d’un centre de santé de référence à l’heure actuelle. Ils combinent les missions de santé publique avec les exigences de soins de qualité.

Rien ne s’oppose à ce que dans ces centres de santé de référence dirigés par des cadres médicaux (le MCD et son adjoint), la gestion soit modernisée avec un agent comptable particulier et un Conseil d’Administration, présidé par le Chef de la Collectivité locale concernée (Ville ou conseil départemental), dans lequel les acteurs locaux (dont les comités de santé qui devraient se désengager de la gestion financière) seraient mieux représentés.

CONCLUSIONS

En élaborant ce mémorandum, nos préoccupations ne sont pas simplement d’ordre corporatiste. Nous nous préoccupons plutôt de l’avenir de notre système sanitaire, au moment où certains cherchent à nous confiner au rôle peu gratifiant d’exécutants dociles de politiques sanitaires définies sans les cadres de  santé (et même parfois contre eux !).

Nous ne sommes pas non plus opposés à l’émergence de collectivités locales pleinement responsabilisées. Bien au contraire ! Une véritable décentralisation administrative constitue un facteur déterminant pour la réussite des politiques de santé.

Mais au vu de l’histoire du processus de décentralisation dans notre pays, nous pensons humblement que les pouvoirs publics devraient revoir les modalités du transfert de la compétence Santé à des Collectivités Locales encore trop politisées. Et ce d’autant que la quasi-totalité d’entre elles disposent de capacités technico-administratives encore embryonnaires et doivent faire l’apprentissage d’un véritable développement local.

 L'auteur  Nioxor TINE
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Nioxor TINE
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